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21 avril 2015 2 21 /04 /avril /2015 05:53

Je publie sur deux jours de larges extraits de travaux absolument remarquables de la Commission DLA37 sur l’hôpital public. Où il apparaît que cette institution est en voie de privatisation totale depuis une trentaine d’années, sous les coups de boutoir de la classe politique dans son écrasante majorité (Solfériniens et droite), selon des modèles qui nous viennent d’outre-Atlantique et d’outre-Manche.

 

La commission DLA37 (pour Décentralisation, LOLF, AGCS), est née en mai - juin 2003 du mouvement de grève déclenché en réaction à la réforme des retraites dans la fonction publique et à la loi de décentralisation. Elle est issue de l'Assemblée Générale de l'Éducation Nationale en Indre-et-Loire (37).

 

Elle s'est donnée pour but de faire une étude précise des textes, rapports, lois, décrets... concernant la « réforme de l'État » sous ses multiples formes (démantèlement des services publics, privatisations, logiques de gestion managériale, nouvelles formes et aggravation du contrôle social des populations...), de fournir des informations et des textes d'analyse diffusables.

 

La commission DLA37 n'est affiliée à aucune organisation syndicale ou politique, ce qui ne signifie nullement qu'elle soit "apolitique", au contraire. Elle s'attache à mettre en évidence et à combattre les logiques néolibérales qui transforment en profondeur la société, qui cherchent à anéantir toute forme de solidarité au profit d'une concurrence généralisée.

 

La commission DLA37 a vocation à s'inscrire dans toute initiative visant à organiser la résistance contre la logique néolibérale qui préside à la déconcentration et la décentralisation, à la liquidation des services publics, au démantèlement de la protection sociale... Elle participe aux rencontres, débats, réunions qui portent la critique sociale, et aux luttes collectives qui l'expriment.

 

 

 

LE MANAGEMENT NÉOLIBÉRAL DE LA MÉDECINE LES RÉFORMES DE L'HÔPITAL 1983-2009

COMMISSION DLA 37 (DLA : Décentralisation, LOLF, AGCS), mars 2015

 

 

Au cours des trente dernières années, depuis le décret du 11 août 1983 réformant l'organisation financière des hôpitaux, se mettent en place très progressivement les réformes néolibérales de l'hôpital, et cela, entre autres, au moyen d'une surproduction de textes législatifs et réglementaires.

Cependant, comme en témoigne la loi du 27 juillet 1999, qui crée une couverture maladie universelle, depuis les années 1990, en raison des effets des crises et la "croissance" de la pauvreté, les services d'urgence des hôpitaux et cliniques retrouvent cette fonction de traitement des pauvres, des personnes qui ne peuvent plus faire l'avance des honoraires de consultation. Bien plus, par la loi du 21 juillet 2009 (article 1er, mission n°9 : lutte contre l'exclusion sociale), est réintroduite une forme d'assistance.

 

Depuis les années 1980 et 1990, l'hôpital est soumis à des vagues de réformes à répétition. Ces réformes, du point de vue des pouvoirs politique et administratif, sont censées satisfaire plusieurs objectifs : économique, la "maîtrise" des dépenses de santé, culturel par le changement de la conception et de la gestion de la médecine d'hôpital comme activité normée par de "bonnes pratiques", et politique par la réforme de l'État. Car, on va le voir, la réforme de l'État commence par l'hôpital, bien avant l'institution et la mise en place de la LOLF (Loi Organique relative aux Lois de Finance, du 1er août 2001). Le tournant néolibéral se réalise entre 1983, par le décret cité qui inaugure la mise en place d'une comptabilité d'hôpital analogue à celle d'une entreprise privée1, 1987, avec l'institution, dans le cadre du ministère de santé, d'un comité national d'évaluation médicale, et 1991 par la loi n° 91-748 du 31 juillet 1991 qui fait obligation du projet d'établissement et du projet médical d'établissement (avec objectifs, dans une politique de qualité et d'évaluation des soins), et instaure l'expérimentation du budget par objectifs et de la tarification par pathologie (la future T2A).

 

Ces réformes néolibérales peuvent être soumises à la critique selon quatre dimensions :

(1) le changement de finalité des hôpitaux (du soin au "médico-économique") et de la conception du service public,

(2) les réformes de la gestion financière (comptabilité, tarification des actes et prestations),

(3) le renforcement du pouvoir administratif sur les médecins et sur les malades, renforcement qui se réalise entre autres par la contractualisation et la distribution géographique (les territoires de santé)

et (4) le management, la "gouvernance", par la qualité, qui modifie substantiellement la conception et la pratique des soins et de la "santé".

 

DE L'HÔPITAL PUBLIC AUX MISSIONS DE SERVICE PUBLIC

 

Les restructurations, suppressions et "redéploiements" qui ont lieu entre la fin des années 1980 et le début des années 2000, mais aussi le découpage administratif en missions, entraînent le fait que, si l'on met à part le cas des spécialités rares, l'hôpital, en particulier le centre hospitalier régional (CHR) qui dispose de l'ensemble des spécialités de médecine et de chirurgie devient une exception. Par conséquent, l'hôpital public passe d'un service universel, qui comprend tous les services de soins, à un service différencié et diversifié.

 

 

À cette finalité de "santé", s'ajoute une finalité économique : la maîtrise des dépenses de santé, dont les dépenses d'hospitalisation constituent une part importante. Tout d'abord, une règle des moyens constants sur toute la durée d'un plan Hôpital est établie dans la loi du 24 juillet 1987, dans la mesure où (article 9), si une activité de soins est autorisée pour un établissement privé dans un secteur sanitaire dont les moyens sont excédentaires, ces moyens, qu'ils soient publics ou privés, doivent être réduits d'autant. Cela vaut aussi pour les emplois budgétaires, réduits au minimum, ce qui contraint les personnels au travail à flux tendu.

 

C'est ce qu'on appelle hypocritement la "maîtrise médicalisée des dépenses de santé". Mais, en conséquence de cette "maîtrise", les hôpitaux publics se sont endettés (au total environ 30 milliards d'euros en 2013).

 

Progressivement, une nouvelle forme de planification s'impose.

La planification centralisée du ministère reposait sur une planification de moyens, une planification de service public, qui prenait en compte exclusivement ou presque l'hôpital public. L'institution d'un service public hospitalier en 1970 permet d'inclure dans la planification les établissements privés qui participent au service public hospitalier.

 

Cette planification est remplacée par une planification de type néolibéral, c'est- à-dire une planification qui fixe des objectifs et qui efface les différences entre hôpital public et clinique privée. En effet, le gouvernement fixe les orientations stratégiques de santé publique. Ces orientations sont codifiées, pour ce qui concerne les hôpitaux et cliniques, dans un plan Hôpital et dans les articles correspondants d'une loi de santé publique. Par contre, la planification des moyens en fonction des objectifs s'effectue dans le cadre de l'agence régionale de santé. En bref, au niveau gouvernemental revient la planification de la stratégie, et au niveau régional la planification opérationnelle, qui porte sur les hôpitaux et cliniques.

 

GESTION FINANCIÈRE : VERS L'HÔPITAL ENTREPRISE

Jusqu'au début des années 1980, l'hôpital possédait une comptabilité d'établissement public, comptabilité décomposée en recettes et dépenses. Mais, en tenant compte de l'histoire de l'hôpital depuis la révolution française, certains items des recettes et dépenses portaient sur les immobilisations de capitaux, les emprunts et amortissements, les rentes de biens immobiliers.

 

L'hôpital fait exception. Une comptabilité analogue à celle d'une entreprise capitaliste privée est introduite par le décret n°83-744 du 11 août 198311 (articles 4 à 28). Le budget d'un établissement de service public hospitalier se décompose en deux sections. Une section investissement comptabilise les autorisations de dépenses : remboursement du capital des emprunts, charges liées aux grosses réparations, etc., et les recettes : les subventions d'équipements, les amortissements des biens meubles et immeubles, etc. (respectivement articles 7 et 8). Une section exploitation, (articles 10, 11 et 12), rebaptisée ensuite fonctionnement dans l'ordonnance du 24 avril 1996, retrace les recettes et les dépenses correspondant aux activités de soin, dont les salaires et traitements des personnels. Cette présentation du budget permet la mise en place d'une comptabilité analytique, qui établit le coût complet d'une prestation, d'une activité de soin en lui affectant les charges directes (actes de soins, consommation de produits médicaux, salaires et traitements) et les charges indirectes (usage des autres services dans une activité de soin, charges fixes telles que l'entretien des bâtiments).

 

 

Ce n'est pas seulement par sa comptabilité que l'hôpital tend à être géré comme une entreprise. Les économistes de la santé et les gestionnaires ont voulu mettre en avant une productivité des activités de soins, et choisi de mesurer un des facteurs de la dite productivité par le taux d'occupation des lits sur l'année. Et ainsi, au moyen de la mesure statistique et de la gestion, les économistes ont créé une unité de compte de l'hôpital considéré et géré comme capital : le lit.

 

Tarification à l'activité (T2A) : vers l'hôpital productif

 

Quand la maîtrise des dépenses de santé devient, au début des années 1980, une finalité de l'hôpital, se pose le problème de neutraliser la durée plus ou moins longue de séjour hospitalier pour une pathologie. En effet, le prix de journée est alors considéré comme inflationniste et comme peu stimulant quant aux gains de productivité14.

 

Le tarif de prestation pour une pathologie est fixé à l'avance, a priori. C'est ce qu'indique bien l'exprension "prospective reimbursement" en anglais ("prospective" par opposition à "retrospective"). D'une part, le remboursement des actes et prestations n'est pas modifié en fonction du diagnostic précis et des soins qui sont effectivement délivrés au patient. D'autre part, en conséquence, la T2A limite l'impact de la durée du séjour hospitalier sur le calcul du tarif. Ainsi, la T2A présuppose, ou entraîne selon les cas, une normalisation des pratiques médicales en même temps qu'un rationnement des soins.

 

Depuis le 1er janvier 2006, l'hôpital, comme tout établissement public, est soumis aux règles de gestion de la LOLF. En particulier, le budget est construit par missions, programmes, et objectifs dotés d'indicateurs de résultats. Le budget doit être constant, hors inflation, pour une période de trois ans (actuellement, 2015-2017). Dans ce cadre, une fongibilité asymétrique prévaut. Autrement dit, si des investissements supplémentaires en matériel médical sont réalisés, des emplois d'un montant équivalent doivent être supprimés et ne peuvent être recréés durant la période. Mais la réciproque est rendue impossible : des postes de travail supplémentaires ne doivent pas être créés par réduction des investissements en matériel. En outre, une comptabilité analytique doit être mise en place (LOLF, article 30) selon la règle qui consiste à retracer le coût complet d'une politique publique jusqu'au dernier euro.

 

 

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Published by Bernard Gensane - dans Politique
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